营养治疗及健康教育在痛风患者治疗中的研究进展

发布时间:2013-05-15

                             丁 虹

 

【摘要】 痛风是嘌呤代谢紊乱所致的疾病,以高尿酸血症、反复发作的急性单关节炎、痛风石、肾实质病变、尿路结石为主要临床表现。随着人民生活水平的大幅提高,高蛋白及高嘌呤膳食、饮酒及高血压或心脏病患者长期服用利尿剂等因素,痛风患者日益增多。营养治疗是预防和治疗痛风疾病的一个关键因素,但由于痛风是一种终生性疾病且大多数患者缺乏对痛风疾病在生活方式、体育锻炼、心理调试、定期监测等方面相关知识的了解,最终会影响疾病的转归,丧失生活的质量。近年来,在痛风患者的临床治疗中采用饮食控制及健康指导成为一种重要的治疗手段并取得显著效果。因此,笔者就现阶段从营养角度协同健康教育对痛风患者进行有效治疗的研究进展进行系统的分析和综述。

【关键词】痛风 营养治疗 健康教育 

 痛风(gout)是指遗传性或获得性病因致嘌呤代谢障碍、血尿酸增高伴组织损伤的一组疾病,其发病的重要因素是血尿酸増高,尿酸为嘌呤代谢的最终产物,主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来[1]。其临床特点为高尿酸血症、痛风性关节炎及痛风性肾病。痛风被认为是富贵病、现代文明病、尤其是在蛋白质膳食为主的西方国家,高尿酸血症很常见。近30年来,由于经济的发展和膳食结构的改变,亚洲各国痛风患病率也不断上升[2]。目前我国痛风病潜在发病人数已上升至一亿多呈逐年上升趋势,且其发病特点日趋年轻化。饮食治疗是痛风综合治疗的基础。单用药物治疗,不调整饮食结构,不能有效控制痛风的发作[3]。但由于患者和家属对痛风疾病相关知识的知晓率不足,病人依从性差,使营养治疗不能达到最终目的。而营养治疗的同时对于患者进行积极的健康教育和指导被许多研究者证明是治疗痛风疾病的一种有效方法,它可以减少痛风患者的发作次数,治疗后减少或延缓复发率,使病情的进展得以控制。本文仅就营养治疗及健康教育在痛风患者治疗中的研究进展综述如下。

营养治疗

1.1 限制总能量

 总能量根据病人理想体重按休息状态计算,通常每天不超过每公斤体重30Kcal[1]。郜晓红[4]认为大多数痛风患者均应适当控制膳食总热能摄入,膳食总热量以6726-7531KJ为宜。体质量最好低于理想体质量10%-15%。根据郑卫武[5]的研究表明痛风患者血尿酸水平多呈现较高水平,且患者多为肥胖人群。这是由于肥胖患者多摄取大量的能量,增加嘌呤等物质的合成,从而使血液内尿酸水平大大增加。肥胖者容易患痛风,因此应使体重保持在正常的范围之内,要使自己每天摄入的食物既满足营养的需要又不会使体重过高。

1.2 碳水化合物的供给应适量

 碳水化合物为能量的主要来源。可以减少脂肪的分解,增加尿酸盐的排泄。故无论是何时,都应保证主食的摄入量占总热量的55%~60%左右。主食以碳水化合物为主,可选择大米、面粉及其制品,宜选用细粮。尽量少食果糖、蔗糖,蜂蜜也不宜多吃,因为糖分可增加尿酸的生成[6]HPFS研究发现,果糖摄入与痛风风险强烈相关[7]。与HPFS研究相一致,NHNESIII调查也显示果糖与血尿酸水平有[8]。这些研究表明对痛风患者单纯强调限制嘌呤摄入而不限制果糖摄入达不到减少痛风发作的目的。

1.3 限制脂肪的摄入量

 每天脂肪宜限于50克左右,以利尿酸排泄。脂肪可减少或阻碍肾脏排泄尿酸的作用,故应限制脂肪摄入量[9]。姜志宇[10]研究认为总热量的其余部分由脂类补充通常为40-50 g/d。由于脂肪氧化产生的热量,约为碳水化合物或蛋白质的2倍,为降低体质量,无疑应该限制。尤其是动物脂肪及油炸类食物少吃为宜,坚持低热量饮食,控制体重。

1.4 限制蛋白质的摄入量

 蛋白质应占总能量的11%-15%。高蛋白饮食可导致内源性嘌呤合成增高,有可能增加尿酸的前体物质,蛋白摄入量以0.8-1.0g•kg-1d-1为宜,以植物蛋白为主,动物蛋白可选用牛奶、鸡蛋。因牛奶、鸡蛋无细胞结构,不含核蛋白,可作为痛风患者的主要蛋白来源[4]。但是酸奶中含乳酸较多,可抑制或减低尿酸的排泄,故不宜饮用。禁吃火锅,尤其是浓汤火锅,以免诱发痛风。

1.5 摄入充足的维生素

 维生素补充要充足,特别是B族维生素和维生素C,它们能促进组织内淤积的尿酸盐溶解。尿酸在碱性环境中容易溶解,蔬菜和水果既是碱性食物又能供应丰富的维生素,应多食新鲜的蔬菜和水果[11]。每日于饭后吃些柑橘、苹果以及在膳食中多吃些绿叶蔬菜,可保证体内有足够维生素和膳食纤维。因为蔬菜、水果为碱性食物,可调节尿pH,当患者的尿H+浓度为l 000mmol/L(pH6.0以下)时,可促使尿液保持碱性,以增加尿酸的溶解度,促进尿酸排泄,避免结石形成[12]

1.6 多饮水与咖啡,忌酒

 督促患者合理进水,每日饮水量和尿量均应维持在2000ml以上,注意应在饭后1h饮水,饭前半小时和餐后不宜饮水,最好在两餐之间饮水,早晚不宜喝大量浓茶、咖啡,可饮用果汁、白开水或淡茶水;痛风性肾病患者饮水不宜过多[13]。对于一般痛风患者为防止尿液浓缩,病人在睡前或夜间也需饮水。因饮酒可使血尿酸增高。经常饮酒,可促进嘌呤合成,而致高尿酸血症。因此痛风患者应忌用各种酒类。咖啡是日常生活中受人们喜爱的饮品,有许多研究针对咖啡与血尿酸水平与痛风风险的相关性进行了探讨。NHNESIII调查了14 758名20岁以上的美国人,分析其咖啡、茶的摄入与血清尿酸水平间的相关性,结果发现随着咖啡摄入量的增加.血尿酸水平降低,同时发现每日饮用6杯以上咖啡者较不饮用者发生高尿酸血症的风险减少57%[14]。进一步的研究表明可能与咖啡抗氧化等作用有关。

1.7 食物的选择及食品烹调方法

 提倡进食低嘌呤食物,如五谷类(米、麦、高梁、马铃薯、面条)、牛奶、乳酪、蛋类和瓜果、大部分绿色蔬菜(菠菜、芦笋、菜花、四季豆、龙须菜、蘑菇等含嘌呤较高,应少食为佳);不食或少食如肉类、禽类及大部分鱼类、贝类以及豆类等中含高嘌呤的食物;严禁摄入动物内脏、沙丁鱼、风尾鱼、鱼籽及浓肉汤等高嘌呤食物[3]

 在烹调时,宜采用蒸、煮、焖等烹调方法,减少煎炸;调味以清淡与少盐为原则,禁用强烈香料及调味品;因饭店的食物比较油腻及高脂肪,应减少外出进食的次数[15]。痛风患者的饮食最好能单独制作并注意油、盐使用量的准确。

 

健康教育

2.1 形式

 采取群组教育、个体教育或二者相结合的教与学方式。指导护士特别注重不同个体的要求,充分考虑病人的病情轻重、身心状况和文化水平.理解判断能力、视、听和语言状况.选择有针对性的个体化教育方式。并根据病人的理解能力.采用易被病人接受的喜闻乐见的教育方式[16]。同时,健教人员应有耐心,从语言上、行动上关心体贴患者,从而消除患者紧张烦躁的情绪并在病情较平稳时进行教育指导,这对健康教育的成功实施是非常有利的。

2.2 制定计划

 患者人院后,护士要及时对其进行全面评估,评估内容包括患者对疾病基本知识的了解程度,心理状态,发作诱因、次数、间隔时间、疼痛程度,关节受损情况等,根据评估内容针对性的制定护理方案[17]。不仅如此,针对每位患者的疾病特点,还应对他们进行营养评估并制定个体化的饮食护理方案。有研究显示,对每一名痛风患者控制每日嘌呤摄入量、总能量,指导患者找到相对应的食谱,每日根据“痛风患者个体化营养治疗食谱”进食,可有效地控制体重和血尿酸水平,达到控制和缓解痛风症状的效果,患者可操作性强,便于理解执行[18]

2.3 知识宣教

 大多数患者病史较长,但对痛风疾病需要注意的营养知识和此病的发病原因和诱因及生活中的常识性知识却知道甚少。因此,经常主动与病人及家属交谈,把痛风病的发病机理、药物治疗及预后等知识讲给患者,使患者了解本病发病、治疗、预防的一般知识,使之配合治疗[19]

2.4 心理调节及生活方式指导

 痛风发病急,疼痛剧烈,多个关节活动受限,致使患者异常痛苦,出现烦躁、抑郁、恐惧和绝望等心理。在治疗工作中,对待患者要态度和蔼,尊重其人格并给予更多的关心。因为紧张、焦虑、强烈的精神创伤时易诱发痛风。急性发作期患者由于疼痛难忍,情绪异常紧张,应给予患者安慰,解除其恐惧心理,安定情绪,帮助患者树立战胜疾病的信心,因为健康的心理对疾病的康复有着积极的作用。在日常生活中,穿紧鞋、行走过多、关节部位的损伤、外科手术、感染等也是常见的诱发因素。教育痛风患者应尽量避免手术、感染等应激,积极治疗肥胖、高血压、糖尿病等疾病,注意劳逸结合,避免劳累,生活要有规律,保证睡眠,同时注意季节变换时增减衣服和保暖,消除各种不良因素的刺激[20]。由于痛风患者常伴有糖尿病、高血压、高血脂等代谢类疾病,所以需要改变类似大量饮酒、暴饮暴食、久坐看电视、睡懒觉、生活无规律等不良生活方式,并养成戒烟戒酒、保证睡眠,善于缓解精神压力的好习惯。

2.5 保护关节,适当运动

 鼓励患者坚持适当的体育活动,适度运动可以促进血液循环,增加肌肉的比例,减少脂肪,减轻胰岛素抵抗,对代谢尿酸,预防痛风发作有一定帮助。以打太极拳、散步、游泳、做操等有氧运动为宜,运动量应循序渐进,从小活动量开始。运动后疼痛超过1~2h,应暂时停止此项运动;使用大块肌肉,能用手臂者不要用手指;不要长时间持续进行重的工作;经常改变姿势,保持受累关节舒适[21]。急性发作期应卧床休息,抬高患肢,避免受累关节负重。一般应休息至关节疼痛缓解72h后开始恢复活动。平时避免激烈运动,因激烈运动、疲劳可使体内乳酸产生过多,与尿酸竞争,肾排泄尿酸减少,诱发痛风发作[19]

2.6 定期监测

 值得注意的是,治疗痛风的药物一般要长期服用,不同个体对同一药物的疗效及副作用有相当大的差别,需定期复查肝、肾功能及血尿酸等指标[22]。患有肥胖症的痛风患者减体重后血尿酸往往能显著下降。因为一个人的体表面积、肥胖程度和血液中的尿酸含量成正比,因此要定期体检控制体重在正常指标范围内[23]。但减轻体重时应循序渐进,切忌急功近利,否则会导致机体产生大量酮体,后者与尿酸竞争性排泄,促使血尿酸浓度升高。因此对痛风患者的监测项目中应包括身高、体重、BMI[24]。医生、营养医生或护士应注意定期随访,患者在血尿酸恢复正常值后仍坚持治疗3-6 个月,同时还应进行门诊的随诊。

 痛风是一种复发性的代谢性疾病。随着经济的发展、人们生活水平不断提高,饮食结构也发生改变,使痛风的发病率有上升趋势。通过饮食的控制来控制痛风的复发,让吃出来的病通过饮食的选择得到一个很好的控制,这对日益年轻化的痛风人群尤为重要。此外,通过健康教育,使痛风患者懂得自我调养,保持愉快的心情,避免过度劳累、紧张,注意保暖,适度锻炼,建立良好的生活习惯、饮食习惯,并能定期到医院营养门诊复诊,以利于营养医生给予个体化的营养指导,以达到提高治愈率、减少和延缓复发率、改善患者的生活质量的目的。目前,有待进一步研究的是如何利用有限的资源,进行全民营养健康教育工作,采取何种形式来倡导、引导和指导全民健康的饮食和养成良好的生活方式,避免痛风疾病的发生发展。

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作者:dangban 文章来源:营养科
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